Leren van ongevalsverhalen

De praktijk
Achtergrondartikel

Elk jaar werken veel mensen op ladders, trappen, steigers, daken, balkons en platforms. Vallen van een ladder of trapje blijkt één van de meest voorkomende ernstige ongevallen, naast ongevallen door vallende voorwerpen en ongevallen door contact met bewegende delen van een machine. Wat we kunnen leren van waargebeurde ongevalsverhalen?

Even dat kleine raampje meepakken...

Tom werkt als zelfstandig glaswasser en is bezig met het maandelijks onderhoud aan een kantoorpand. Zijn opdrachtgever heeft gevraagd of hij deze keer ook het kleine raampje aan de zijgevel zou kunnen meepakken. Meestal gebruikt Tom hiervoor een borstelsysteem met telescoopsteel en osmosewater. Het raampje zit echter op een moeilijk bereikbare plaats, dus besluit hij het raampje even handmatig te wassen met behulp van een ladder. De ondergrond is niet bestraat en wat ongelijk. Tom zet de ladder stevig neer en klimt naar boven met de benodigde spullen. Als hij bijna boven is stapt hij mis en raakt uit balans. Aangezien hij zijn handen vol heeft, lukt het hem niet zich vast te grijpen. Tom maakt een harde val en loopt ernstig letsel op.

Bovenstaand verhaal is een voorbeeld hoe het ‘zomaar’ mis kan gaan bij het uitvoeren van werkzaamheden op hoogte.

Dat overkomt mij toch niet?

Hoewel de meeste gebruikers goed weten hoe ze ongevallen zouden kunnen voorkomen, gaat het toch regelmatig mis. De kennis over gevaarlijke situaties is er dus vaak wel.  Mensen herkennen ze en in het algemeen weten medewerkers ook goed wat ze in die situatie het best kunnen doen. Kijk maar eens naar het ongeval van Tom. Ga bij jezelf maar eens na welke 3 oorzaken het vallen van een ladder het meest voorkomen.

Inderdaad, de plaatsing van de ladder (46% van de valongevallen), het overreiken of niet voldoende vasthouden van de ladder (26%) en de kwaliteit van de ladder (22%) (zie figuur 1). Het lastige aan deze ‘voor de hand liggende ongevallen’ is dat achteraf vaak wordt gezegd ‘dat was domme pech’, of ‘hij had wat beter moeten opletten’, of (erger nog) ‘iedereen weet toch dat je niet met je handen vol op een ladder moet staan’.

Opmerkingen die wellicht logisch zijn, maar niet bijdragen aan het verbeteren van de veiligheid. In de psychologie noemen we dit type opmerkingen ook wel uitingen van hindsight bias. Achteraf kunnen we erg goed verklaren waarom iets is misgegaan. De ellende van de deze bias is dat we daarmee denken dat we ongevallen goed kunnen voorspellen. Als we de volgende keer nou wel de ladder met twee handen beetpakken, dan gebeurt het niet meer? Terwijl je de volgende keer bij de ladder toch weer denkt ‘dat overkomt mij toch niet’.

Op het moment zelf lijkt het dus soms volledig logisch om te handelen zoals we handelen. Hoe komt dat nu?

Figuur 1 Waar ging het mis bij het vallen van een ladder bij glazenwasser? Bron: lerenvoorveiligheid.nl

We zien – letterlijk- gevaren niet altijd

Om die vraag goed te kunnen beantwoorden duiken we kort in het brein en manier waarop mensen beslissingen nemen. We ontvangen de hele dag door signalen. Daarvan maken we een zogenaamd ‘mentaal model’ en vervolgens we komen wel of niet tot actie.

Het mentale model is gebaseerd op eerdere ervaringen die we hebben met deze specifieke situatie en met de kennis zoals we die hebben opgedaan. Voor gevaren betekent het dat we grofweg 3 dingen doen: 1. Gevaren herkennen; 2. Gevaren erkennen en 3. Bepalen welke actie nodig is. Dit proces gaat in de meeste gevallen erg snel, een split-second. Een split-second waarbij we vooral op ons routine werken en op onze ervaring.

Deze split-second wordt beïnvloed door allerlei cognitieve valkuilen, ook wel afsnijpaadjes genoemd. Afsnijpaadjes die ervoor zorgen dat we nog wat sneller de beslissing kunnen nemen. Zoals een tunnelvisie, waarin je vooral gericht bent op je kerntaak, maar niet op de omgeving. Of groepsdenken, waarin we ons vooral laten leiden door wat de meerderheid in de groep denkt.  

Deze afsnijpaadjes zorgen ervoor dat we heel snel kunnen beslissen, maar dat we soms de verkeerde keuzes maken. We zien letterlijk de gevaren niet. Net als Tom, die even snel met teveel spullen de ladder opging.

Het kan mij (dus) ook overkomen!

Het onderschatten van risico’s, het hebben van vaste routines, het optreden van onverwachte situaties kan er dus toe leiden dat het juist deze keer niet goed gaat. We weten dat dit vaak gebeurt. De meeste ongevallen gebeuren in de routine: 49% van de ongevallen en 14% van de ongevallen bij bewuste handelingen (bron: lerenvoorveiligheid.nl).

Die gekke, achteraf vaak ‘stomme fout’ waardoor een ongeval gebeurt, kan dus ook jou overkomen! De vraag is hoe  je dit vóór kunt zijn. Een goede manier om het mentale model, het beeld dat je van de situatie hebt, te beïnvloeden is elkaar ongevalsverhalen te vertellen. Uit onderzoek is bekend dat mensen gek zijn op verhalen. Verhalen blijven langer hangen en de boodschap komt beter over in vergelijking met een feitelijke opsomming. Maar let op, verhalen alleen, zeker over ellendige dingen, kunnen mensen ook te bang maken. Handelingsperspectief compenseert deze angst weer, omdat mensen in staat worden gesteld het gevaar ‘aan te gaan’. Verhalen zorgen er ook voor dat mensen het gevoel krijgen ‘ja, dit kan mij ook overkomen’. Je kent immers vast een Tom in uw omgeving.

De verhalen gecombineerd met cijfers blijkt daarnaast een goede invloed te hebben op ons beeld van een situatie. Het verbetert onze risicoperceptie.

LMRA

Check op het laatste moment nog even je werkomgeving!

Maar met alleen het verbeteren van de perceptie ben je er nog niet. Ook is het belangrijk om even uit de routine, het onbewust handelen, te komen en kort na te denken. Dat kan met een LMRA. Dus ga je net als Tom op een ladder werken? Check dan nog even:

  • Heb ik de ladder goed neergezet?
  • Heb ik met drie punten contact met de ladder (voeten + handen)?
  • Is de ladder goed?

Echt geen rocket-science, wel een handig geheugensteuntje! En belangrijk…daardoor kun je ongevallen voorkomen. De check is ook handig voor collega’s die zien dat iemand net als Tom, even snel een mentaal afsnijpaadje neemt. Spreek elkaar daarom vooraf positief aan. Want we willen toch niet dat door groepsdenken Tom van die ladder blijft vallen?

Lerenvoorveiligheid.nl

Om een bijdrage te leveren aan gezond en veilig werken ontwikkelt en deelt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) kennis en informatie over veilig werken via de website lerenvoorveiligheid.nl. Sinds 1998 verzamelt het RIVM gegevens over ernstige arbeidsongevallen in Nederland in een database. Deze ‘Storybuilder’ bevat informatie over meer dan 31.000 ernstige ongevallen op het werk, gerapporteerd door de inspectie in de periode 1998 - 2014. Het RIVM maakt de complexe ongevalsdata uit Storybuilder toegankelijk en toepasbaar op verschillende manieren. Uit onderzoek blijkt dat verhalen in combinatie met feiten en checks een groter effect hebben op gedragsverandering, dan berichten met alleen droge feiten en cijfers. Verhalen zorgen voor herkenning. De safety checks geven concrete tips om ongevallen te voorkomen. In combinatie met feiten en cijfers en de safety checks zetten verhalen mensen eerder aan tot actie. Kortom: het 'drieluik' verhalen- feiten/cijfers-safety checks biedt herkenbare, toegankelijke én onderbouwde informatie die kan helpen om de werkvloer veiliger te maken.

Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met het RIVM. 

Lees meer op overzichtspagina Preventie