Hoe verloopt een onderzoek naar een dodelijk arbeidsongeval?

Jaarlijks vinden er zo’n 50 tot 80 arbeidsongevallen met een dodelijke afloop plaats. Evelien Smallegoor werkt bij de Nederlandse Arbeidsinspectie als inspecteur en onderzoekt arbeidsongevallen met een dodelijke afloop. Wat komt er allemaal kijken bij zo’n onderzoek? Een persoonlijk verslag.

Mij wordt wel eens gevraagd wat een dodelijk ongeval met mij als inspecteur doet. Een ongeval raakt echter veel meer mensen dan mij als inspecteur en mijn thuisfront. Denk daarbij aan hulpverleners, collega’s, getuigen en nabestaanden. Maar ook de werkgever. Er is geen enkele werkgever die een arbeidsongeval alleen zakelijk beleeft. Voor een werkgever is er de zakelijke kant die afgewikkeld moet worden, maar het raakt hem meestal ook persoonlijk. Een werkgever voert gesprekken met werknemers, maar ook met mij als inspecteur en met de nabestaanden. Gelukkig zie ik dat de werkgever vaak in goed en nauw contact staat met de nabestaanden. 

Melding ongeval

Een ongevalsonderzoek start voor mij op het moment, dat er een melding komt dat er een arbeidsongeval met dodelijke afloop heeft plaatsgevonden. Dat kan een telefoontje zijn, maar ook een oproep via ons alarmeringssysteem. In mijn werk staat mijn telefoon 24/7 aan. Het betekent niet dat ik altijd oproepbaar ben. Maar het is wel zo prettig voor mijn collega’s als ze weten dat ik niet beschikbaar ben. Dus ook ‘afkruisen’ is een optie. Zo weten onze onderzoeksleiders hoeveel inspecteurs ter plaatse moeten komen en wie beschikbaar is. 

Na de melding ga ik zo snel mogelijk naar de ongevalslocatie. Op dat moment heb ik amper informatie tot mijn beschikking. Soms weet ik dat iemand aangereden is, of ergens door getroffen is. Vanwege het ad hoc karakter van mijn werk heb ik altijd een setje reservekleding in mijn auto, naast mijn ‘gereedschappen’ en pbm’s (denk aan meetlinten, veiligheidsschoenen, fluorescerende kleding maar ook de 'csi'-bordjes met nummers erop zoals je deze op tv ziet) die ik nodig heb bij mijn onderzoek. 

Plaats ongeval

Zodra ik ben aangekomen op de plaats van het ongeval, laat ik mij bijpraten over wat er op dat moment bekend is. De inspecteur die als eerste ter plaatse is, neemt de regie vanuit de Nederlandse Arbeidsinspectie. Dat betekent dat je in contact staat met bijvoorbeeld politie, hulpverleners, Officier van Justitie, schouwarts en werkgever. En soms ook even kort spreekt met nabestaanden die op de ongevalslocatie komen. 

Daarnaast stuur ik het technische en tactische onderzoek aan dat uitgevoerd wordt op de plaats van het ongeval. Er vindt een onderlinge afstemming plaats, waarbij de eerste bevindingen worden gedeeld. 

De ongevallen die plaatsvinden verschillen enorm van elkaar. Ik zie ongevallen waarbij iemand is overreden, gevallen is van hoogte of bekneld is geraakt. Mijn eerste dodelijke arbeidsongeval betrof een man die was bedolven en vervolgens verstikt was geraakt. Hij werd vervolgens bevrijd door brandweermensen die hem ook privé kenden. Voor de brandweermensen erg confronterend. 

Technisch onderzoek

Bij het technische onderzoek dat de Nederlandse Arbeidsinspectie samen met de andere partijen doet, kijken wij onder andere naar het sporenbeeld. Denk daarbij aan het in kaart brengen van een arbeidsmiddel en de arbeidsplaats. Maar we kijken ook naar sporen op de ongevalslocatie. De diensten onderzoeken (besloten) ruimten, beveiligingen, lasttabellen en programma’s waarin het arbeidsmiddel draaide. 

Getuigen

Nadat de Nederlandse Arbeidsinspectie ter plaatse is gekomen, spreken wij zo snel mogelijk met getuigen die ter plaatse waren. Dat wordt de ‘golden hours’ genoemd, dit omdat zij op dat moment nog zo min mogelijk beïnvloed zijn. De herinneringen aan het ongeval zijn vers en er zij hebben er nog niet (veel) met een ander over gesproken. 

Die getuigen kunnen collega’s van het slachtoffer zijn, maar dat hoeft natuurlijk niet. Ook een aanwezige voorbijganger of werknemer van een ander bedrijf die ter plaatse was, kan als getuige optreden. 

Soms zijn deze getuigen hevig geëmotioneerd, heel begrijpelijk na de vaak traumatische gebeurtenis. Ze zagen het ongeval gebeuren en mogelijk hebben ze nog hulp verleend aan het slachtoffer. Zij moeten dan aan mij, als volslagen onbekende, vertellen wat zij weten over het arbeidsongeval. Hoe zij het slachtoffer aantroffen, wat zij zelf deden en nog meer. Die verhalen zijn vaak behoorlijk gedetailleerd. Ik vraag hen feitelijk om het moment nog een keer te doorleven. Dat is heel heftig. Anderzijds krijg ik vaak te horen, dat dit vertellen ook helpend is voor hun verwerking. 

Verdenking

Het opsporingsonderzoek van de Nederlandse Arbeidsinspectie richt zich in eerste instantie op de mogelijke overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. Namelijk: ‘Het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.’ 

Als een werknemer overlijdt ten gevolge van een arbeidsongeval, heb ik als inspecteur een aanwijzing dat dit artikel mogelijk door de werkgever is overtreden. Op dat moment mag ik gebruik maken van de bevoegdheden die onder titel III ‘Van de opsporing’ in de Wet op de economische delicten aan mij zijn gegeven. Dat zijn mijn ‘gereedschappen’. De 'gereedschappen' volgen uit titel II van de WED. Zoals het vorderen van inzage in gegevens en bescheiden op grond van artikel 19 Wet op de economische delicten.

Na het technische onderzoek en het horen van getuigen op de ongevalslocatie geven die eerste bevindingen vaak een goed beeld. Dat zijn feiten en omstandigheden waaronder het ongeval plaats kon vinden. Een verdenking aan enig strafbaar feit ontstaat op grond van feiten of omstandigheden.

In de praktijk komt het erop neer dat ik vaak een verdenking moet gaan uitspreken aan een werkgever. En soms ook aan een collega van het slachtoffer. Namelijk dat hij wordt verdacht van dood door schuld. Dat het verstandig is om een advocaat te bellen voor consulatie- en verhoorbijstand. Denk daarbij aan een bestuurder van bijvoorbeeld een shovel die zijn collega aanreed. 

Die uitspraak aan een werkgever, maar ook aan een collega van het slachtoffer, wordt niet lichtzinnig gedaan. De uitspraak vindt zo snel mogelijk plaats en is gemotiveerd en beargumenteerd vanuit de feiten en omstandigheden die op dat moment bekend zijn. Als inspecteur spreek ik duidelijk uit dat die verdenking is ontstaan en dat dit betekent, dat ik een vermoeden heb, maar dat er verder onderzoek moet plaatsvinden en dat dit opgepakt wordt door mij en mijn collega-inspecteurs. Verder leg ik uit dat verder onderzoek mijn uitgesproken verdenking kan versterken, maar ook ontkrachten of verminderen.

Documentatie

Bij de werkgever vorderen wij inzage in gegevens en bescheiden op grond van onze bevoegdheden uit de Wet op de economische delicten. Denk aan arbeidsovereenkomsten, technische specificaties en gebruikershandleidingen. Maar ook aan het basiscontract met de arbodienst, de RI&E met plan van aanpak en overige documenten. Behalve bij de werkgever kunnen wij ook documentatie ter inzage vorderen bij andere personen of bedrijven. Bijvoorbeeld aan degene die onderhoud en/of keuringen verrichtte aan een arbeidsmiddel. 

Is een werkgever verplicht aan die vordering te voldoen? Het antwoord is kort en krachtig: Ja. Eén van die bevoegdheden is het ter inzage vorderen van gegevens en bescheiden in het belang van de opsporing. Mocht iemand opzettelijk niet voldoen aan de vordering van de inspecteur, dan pleegt diegene een economisch delict en wordt daarvoor een proces-verbaal opgemaakt. 

Is iedereen dan verplicht om aan die vordering vanuit de Wet op de economische delicten te voldoen? Nee. De uitzondering is de geheimhouder, zoals deze bij wet gedefinieerd is, zoals een advocaat, arts, notaris of geestelijke. Maar daartoe behoort niet de accountant, maar ook niet de kerndeskundige die de RI&E opstelde. En ook niet de verdachte.

RI&E als werkgeversverplichting

Eén van de documenten die een inspecteur altijd opvraagt, is de RI&E van de werkgever. Tijdens mijn onderzoek kijk ik in hoeverre de werkgever heeft voldaan aan zijn werkgeversverplichtingen vanuit artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet. Namelijk de inventarisatie en evaluatie van risico’s.

Ik neem dan de risico’s van de werkzaamheden onder de loep en hoe het ongeval plaatsvond. Daarbij betrek ik de RI&E en onderzoek hoe deze tot stand kwam. De RI&E moet, zoals bekend, worden aangepast als de opgedane ervaring, gewijzigde werkmethoden of werkomstandigheden of de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening daartoe aanleiding geven. 

Dit betekent dat de werkgever een actief arbobeleid moet voeren om hieraan invulling te geven. De (kern)deskundige die de werkgever bijstond bij het opstellen van de RI&E, heeft hier een rol in. Sta als werkgever goed stil bij de risico’s binnen je bedrijfsvoering. Ook als je een nieuwe machine aanschaft. Of een machine laat aanpassen naar aanleiding van een incident. Stel jezelf de vraag of die aanpassing echt veiliger is, aan welke normeringen deze voldoet of dat het slechts lijkt dat het veiliger is en er een nieuw risico ontstaat. 

Zorg daarbij als werkgever dat de door jouw ingeschakelde (kern)deskundige goed op de hoogte is van jouw specifieke bedrijfsvoering. Zodat deze deskundige tot een goede begeleiding en beoordeling van risico’s kan komen. Want dat is uiteindelijk wat jij als werkgever, maar ook als deskundige wilt: een RI&E die er toe doet en waar de aanwezige risico’s juist zijn geclassificeerd. 

Als (kern)deskundige die de RI&E (mede) opstelde, kan het zijn dat ik, of een collega, jou benader om een getuigenverklaring af te leggen. Jij bent immers degene die iets kan vertellen over de wijze waarop de RI&E tot stand kwam en wat jouw bevindingen waren. Een getuige hoeft namelijk niet alleen diegene te zijn die het ongeval zag gebeuren. 

Afronding onderzoek

Nadat het opsporingsonderzoek is afgerond, maakt de inspecteur een proces-verbaal op. Dat wordt naar het Functioneel Parket gestuurd. Voordat het zover is, wordt de werkgever ook in de gelegenheid gesteld om een verklaring af te leggen. 

In de tussentijd staat een familie-inspecteur van de Nederlandse Arbeidsinspectie de nabestaanden van het slachtoffer bij. Dat doet hij samen met een casemanager van Slachtofferhulp Nederland. Zij houden de nabestaanden op de hoogte van het verloop van het onderzoek en de procedures, zonder dat zij inhoudelijk op de hoogte zijn. Dat is de ‘warme kant’. Dit doen zij, zodat ik en mijn collega inspecteurs ons kunnen richten op de koude, zakelijke kant van het onderzoek.

Verschillende achtergronden

Om dit werk te willen en kunnen doen, moet je beschikken over een opsporingsbevoegdheid. Mijn collega’s en ik hebben allerlei verschillende achtergronden en dat maakt ons werk mooi. Het werk vraagt veel maar het is dankbaar werk. Het leggen van de ‘puzzels’, de mooie gesprekken voeren en uiteindelijk antwoorden geven aan nabestaanden die zoveel vragen hebben. Het is mooi om te zien wanneer een werkgever laat zien hoe hij ervoor zorgt dat een ongeval niet nog een keer voorkomt. En hoe hij, soms heel persoonlijk en intensief, in contact staat met de nabestaanden. 

Dit is en blijft balanceren tussen het zakelijke verhaal, de juridische context en empathie richting alle betrokkenen, ongeacht hun rol. Het is uitdagend, dynamisch en geen dag hetzelfde.